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出险理赔时,保险公司是怎么调查的?

2020-06-29 分享到:

理赔调查都查什么

保险调查人员要收集、整理保险事故有关的材料,核实保险事故的真实性,辨别保险欺诈,保护诚实投保人的利益。所以为了避免保险欺诈,理赔调查既要核实事故真实性,也会调查既往病史。

保险公司的调查渠道

一般来讲,保险公司主要是通过两条途径来获知投保人的既往病史:

一是通过社保或者新型农村合作医疗查询就诊记录;二是其他商业保险公司的理赔记录。其中前者是目前调查的主要渠道。

1、通过身份证号查询就诊记录

因为我国医疗记录共享机制还不是很完善,所以保险公司目前主要是调查社会保障,因此社保和新农合的医疗记录是调查的重中之重。

2、内地商业保险理赔记录

部分保险公司之间有合作关系,便可互通有无,但由于合作关系网络目前还并不是非常完善,建立健全起来比较费时费力,暂时并不是主流方式。不过在未来,这一方式会越来越普遍。

出险理赔时,保险公司是怎么调查的?

投保人注意事项

1、不要将社保卡借与他人

它像身份证一样,可以作为个人身份识别的凭证之一。那么社保卡里的诊疗记录便可认为是其持有人的既往病史依据。

保险公司对于混用社保卡的处理方式较为严格,部分保险公司一律拒保或者将保单作废,例如香港保诚;另有部分保险公司允许在投保人在投保时进行体检,以确定投保人具体健康状况。

谨记,自己的医保卡不要交给别人!

如果有和重疾有关联(如高血压)的购药记录,会成为核保和理赔的隐患。我国现在已经实施了电子病历,门诊病历保存不少于15年,住院病历保存不少于30年。

这些病例详细记录了病人的信息,而且记录相互印证,往往牵一发而动全身。这就进一步制约了骗保。

2、全面申报既往病史

大家不仅要认清楚对于如实进行疾病申报的重要性,还要注意掌握正确的操作方法。这里需要再次强调的是:

只要是在自己名下的,无论是自己的还是他人借用的既往疾病记录,都要申报;对于自己无法确定是否要申报的疾病,一定要找专业的保险顾问进行把关。

什么样的人会被严查

同样是理赔调查,也会有保单会进行更认真全面的调查。保险公司会根据理赔金额的大小、理赔申请的时间(出险时间和报案时间相隔太久)、骗保的可能性(投保日期和出险日期相隔太近)、来决定是否严格调查。

刚投保时怎么不查?

很多人会觉得,保险公司收钱的时候不调查,等我要理赔了你跑来调查我病史。

大家购买保险毕竟买的多,出险的少,如果对每个投保人都做保前调查,最起码把他的生活区域、工作单位附近医院、大型体检机构、能查到健康情况都查一遍。

还要查家庭财务情况、有没有巨额外债、是否有不良行为记录等,进行“地毯式“搜索,工作量巨大,人力成本非常高。这个成本还是会摊到保费里的,保费价格还要进一步增加。

所以,保险公司只会针对部分保单进行重点调查、随机抽查。重点调查的对象是高保额,保额和财产状况不匹配,健康告知有异常等情况。

其实说到底,对于我们消费者来说,只要在投保时如实告知,就可以在投保前尽量避免理赔纠纷的发生,保险调查对诚实的投保人没有影响。

其实,关于如实告知,或者是否在购买保险之前进行体检的问题,也让一些客户很是纠结,常常有客户这样问:

1、没告知,但是体检通过了行吗?

这种情况最近经常碰见,如果客户已经知道自己身体有一些小问题,如慢性病史,有些保险销售人员在投保时帮助客户隐瞒病情,引导客户上高保额,超过免体检保额,保险公司就会通知客户来体检。

与此同时,客户接受了保险公司的体检,最后标准体承保了。这种情况下,是否意味着保险公司认为被保险人符合购买保险的资格!

答案是:NO!

指定体检不能磨灭病史的重要性,另外,有的指标在一次体检中可能正常,单单通过一次体检的判断是片面的,最后客户如发生风险,可能完全得不到理赔。

2、今年的体检和前几年的不一样,去年的异常项可以不告知吗?

答案是:看实际情况。

有一些身体的常规指标,会随着生活习惯的变化而变化,比如关于体重BMI这项指标,通过合理的锻炼都能达到增肥或减肥的目标。

这类常规体检指标,最好是半年内的体检结另外一些特殊情况,比如现在最常见的甲状腺结节,子宫多发性肌瘤。医学上来讲,都是比较难消失的,投保时,请将之前两次的检查结果都上交,把情况说清楚,剩下的就交给核保部判断吧。

写在最后:

既然选择购买保险,说明是有一定的保险意识,保险理赔看似暂时好像和我们无关,其实牵涉到我们每个投保人的利益,表面上通过不诚信的手段,貌似可以占保险公司的便宜,而实际上,很多保险产品在开发的时候就都已经把这种情况考虑进去了,也就是说这些成本会被平摊到所有客户的头上。

一个诚信的社会,效率是最高的,成本也是最低的。秉承诚信原则,如实告知是投保时的一个基本原则。

其实如实告知并不一定会影响正常承保,既往病史已经治愈的话,是不会影响承保的,对于这些也不必过于紧张。但如果投保书故意隐瞒病史,又被保险公司查出来,那么保险公司是有权利拒绝给付保险金的。

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刘景辉 2021-04-17

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您好!永诚保险全国统一服务热线95552!  2021-04-18
杨海波 2021-04-17

保险保终身是什么意思

您好!买保险保终身就是活多久保久也就是无论多大岁数只要生存就保一直到生命终止的时候就叫保终身,比如说终身寿险,保终身重大疾病保险!  2021-04-18
王志远 2021-04-15

咨询:社保医疗险

您好!社保医疗保险是国家推出的全民医疗保险,上有封顶线,下有起伏线,这都不在报销范围内的,中间部分在规定的之内才能得到报销,如遇大病就社保一样是远不够的,需要买商业医疗保险补充才是最好的选择!  2021-04-15
赵海珍 2021-04-15

2019年11月6号在中国人寿买了康悦C,2020年11月6号交了续期保费,2021年3月查出心脏房间隔缺损,请问能理赔医疗费吗?

您好!您购买的康悦医疗C款,是目前最好的医疗险之一,您一看保险条款就知道能赔不能赔了,您买的是住院医疗保险是在二级以上公立医院治疗,而且在社保报销完以后有一万元免赔额后才能得到百分百的医疗费用的报销!!  2021-04-15
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我前几天买的大地车险,纸质版怎么还莫有收到?

您好!车辆保险经过了几次改革正式进入电子版本了,无论理赔还是验车都不需要纸制保单子,所以说在用不到的情况下就不必要了,有电子保单在就完全可以了!  2021-04-14
李卫 2021-04-14

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您好!医疗保险现已在国内各地全面推出,不但是真而且具有强大的做用,受益者也有很多人了,但保险不保无保之人,您如果不想花钱买医疗保险,那是决对报不了保险的,所以说保险对每个人来说都很重要,但看您怎么去理解了!  2021-04-14
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医保怎么买?

您好!医疗保险,除社会医疗保险就是商业医疗保险了如果您想购买医疗保险,最好咨询下保险代理人员给您解释清楚保险条款然后在购买,医疗保险现在很多种其中条款细节上也不相同,所以买款好的保险这才是您最好的选择!  2021-04-13
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哪个车辆保险好

您好!现在的车辆保险服务都很不错,所以说只要有保险理赔的地区无论那家公司都很好,也就就说不存在好不好,只要是国家保监部门认可的公司都不错!  2021-04-13
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人身保险的作用

您好!人身保险的作用,就是提前准备好保险来面对未来所发生的风险,来避免带来的家庭的重大经济损失,减少因疾病和意外导制的家庭经济变顾,以及生活水平的下降,远离贫困都能起到及大的作179!  2021-04-12
茹建平 2021-04-11

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您好!老年重疾险也是有年龄和健康限制的,比如说超过投保年龄就是身体健康也不能拥有了,如果年过四十周岁了,但得过重病也就没有买保险的资格了,正因为这样我们为老年人买保险也要早买不要晚!  2021-04-12

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